Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Я даю информированное добровольное согласие при оказании мне, либо моему ребенку, либо лицу, чьим законным представителем я являюсь, первичной медико-санитарной помощи в ООО «Сибвита», на медицинские вмешательства согласно Перечня, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2912 г. № 390н, в том числе:

• Опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза,
• Функциональные методы обследования, в том числе суточное мониторирование артериального давления,
• Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе таблетированно,
• Необходимость других методов обследования и лечения мне разъяснена дополнительно.

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, назначенных препаратах, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких указанных видов медицинского вмешательства.

Я извещен(а) о том, какие методы лечения и препараты назначены.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мной (представляемого мною) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наследственности, экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности о принимаемых лекарственных препаратах.